Meu nome é Fabio Francesconi e vou comentar mais um caso do Desafio Dezembro Laranja, que tem por objetivo aumentar a sua acurácia diagnóstica com o exame da pele do seu paciente
Sempre com a temática câncer de pele
Nesse desafio 07 trago a discussão de tumores que têm um apresentação clínica peculiar: são pápulas ou nódulos dérmicos que possuem um acúmulo de queratina na porção central.
Alguns chamam de tumores crateriformes ou em forma de vulcão.
E esta apresentação clínica não configura um diagnóstico etiológico, mas sim um diagnóstico sindrômico ou um diagnóstico morfológico.
Quando observamos este tipo de lesão precisamos ter clareza que mais de uma doença pode se apresentar desta forma.
A mais conhecida e a doença protótipo deste tipo de apresentação é o ceratoacantoma. Não sei se você já pensou da forma como vou colocar, mas o ceratoacantoma é um diagnóstico disruptivo em sua definição. É uma condição clínica que divide opiniões e coloca em cheque alguns conceitos que são básicos.
Antes de me explicar, quero trazer algumas doenças que podem se manifestar neste padrão, no padrão crateriforme:
1. CBC nodular
2. Carcinoma de células de merkel
3. Sarcoma de Kaposi
4. Metástase cutânea
5. Prurigo nodular
6. Molusco contagioso gigante
7. Micoses sistêmicas
8. Verruga
9. Ceratose seborreica
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Mas as doenças que mais podem se confundir com o ceratoacantoma são as ceratoses actínicas hipertróficas e o próprio carcinoma espinocelular
Diferencial que colocar em cheque a máxima que ouvi no inicio de minha carreira:
“errará quem macroscópicamente fizer o que somente microscopicamente pode ser feito”
Doenças tumorais precisam de um diagnóstico patológico. O ceratocantoma é um tumor queratinocítico bem diferenciado – com raras atipias ou figuras de mitoses. Histologicamente são carcinoma espinocelulares bem diferenciados com uma arquitetura típica.
Aqui começa a nossa confusão. Temos citologia que indica tratar-se de tumor maligno, mas a arquitetura é simétrica, bem delimitada demonstrando características de um tumor benigno.
Voltando para a clínica temos um tumor de rápido crescimento comportamento esperado dos tumores malignos, mas temos uma configuração com total simetria e sem distorção anatômica. E a involução vai ocorrer ao longo de semanas a meses.
A pergunta prática que fazemos é: quando podemos observar, quando devemos retirar e quando precisamos retirar com o rigor que os casos de CEC exigem?
Vamos para as clarezas:
1. Sempre biopsiar
2. Se invade, precisamos tirar
3. Sem tem simetria com limites precisos podemos acompanhar
A confusão máxima acontece em 20% dos casos, onde não há critério clínico ou histológico que nos permita definir se temos um ceratoacantoma ou se temos um caso de CEC.
Só a evolução clínica é que vai nos ajudar nesses casos. O problema é que não podemos esperar, precisamos decidir hoje…
Não tenho todas as respostas, mas gostaria de resgatar a dica de um grande professor, o Ival Peres Rosa. Pegue a parte romba do bisturi e disseque a base da lesão. Se sair será um ceratoacantoma. E para se assegurar, deixe cicatrizar por segunda intensão, os CEC não vão embora, eles vão ficar…
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E como você interpreta as lesões crateriformes? Qual é a sua conduta?
Já estamos avançando em nossa copa.
Será que estão mandando bem? Será que você consegue ser o nosso campeão? Espero que sim e amanhã vamos para o caso número 08
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