1. Epidemiologia e Prevalência

• 22% dos pacientes com DA moderada–grave têm história de eczema herpético (EH).
• HSV-1 responde por ~90% dos casos de EH.
• Maior prevalência em crianças/adolescentes com DA mal controlada; recorrência sugere componente genético.
• Contexto geográfico: Japão com incidência elevada de herpes zoster em DA (≈740,9/100.000 paciente-ano); na população geral polonesa, herpes labial ≈40,6%.

2. Patogênese e Mecanismos de Suscetibilidade

2.1 Disfunção da Barreira Cutânea

• Redução de lipídios (ácidos graxos de cadeia longa) e de ceramidas ômega-esterificadas → barreira mais permeável.
• COL23A1 rs2973744 (colágeno XXIII) associado a EH: ↑COL23A1, ↑sindecan-1/nectina-1 (entrada do HSV-1), ↓genes antivirais (IL1R1, IL32, TLR4, IRF1, S100A9, C3, CFH).

2.2 Disfunção Imunológica

• RNase 7 limita HSV-1 em queratinócitos (↓replicação/plaques). Redução na DA lesional → ↑suscetibilidade.
• TSLP: forma curta (sfTSLP) tem efeito anti-inflamatório/antimicrobiano e reduz infectividade; forma longa (lfTSLP) é pró-tipo 2.
• IL-4 prejudica formação de células T de memória residentes (↓CD103/CD49a; ↓resposta ao TGF-β) → pior proteção cutânea a HSV.

3. Manifestações Clínicas

• Vesículas umbilicadas, agrupadas, disseminação rápida; dor e febre frequentes; sobreposição em áreas de DA ativa.
• Diferenciais: varicela, impetigo, eczema vaccinatum, dermatite de contato, molusco contagioso.

4. Diagnóstico

• PCR para HSV-1 (método mais sensível e específico); cultura viral; sorologia IgM quando necessário; Tzanck (menos específico).
• Diagnóstico precoce salva tempo e pele: resposta clínica típica em ~48h com aciclovir IV quando iniciado cedo.

5. Tratamento

5.1 Fase Aguda

• Aciclovir IV imediato em casos graves/suspeita forte; considerar valaciclovir VO em quadros leves a moderados (7–10 dias).

5.2 Complicações

• Tratar infecção bacteriana secundária; considerar IVIG em casos graves; suporte intensivo conforme necessidade.

6. Impacto dos Tratamentos Sistêmicos para DA

6.1 Dupilumab

• Reduz risco de infecções cutâneas herpéticas e de EH (p.ex., IRR ≈ 0,32 para herpes; ≈ 0,43 para infecções que exigem tratamento sistêmico).
• Eventos de descontinuação por AEs são raros; conjuntivite é o AE mais frequente.

6.2 Inibidores JAK

• Aumentam risco de infecções por herpes, sobretudo herpes zoster (maior incidência vs. dupilumab/biológicos).
• Fator de risco independente: história prévia de infecção viral/fúngica cutânea.
• Ruxolitinibe tópico mostra perfil sistêmico mais favorável que JAKi orais.

6.3 Tralokinumab

• Perfil de segurança consistente; também associado a redução de EH (IRR ≈ 0,32) e boa tolerabilidade prolongada.

7. Prevenção e Manejo de Risco

7.1 Quem é Alto Risco?

• História de herpes cutâneo recorrente; DA grave não controlada; variante COL23A1 rs2973744; uso de JAKi; idade ≥65 anos em JAKi.

7.2 Estratégias

• Avaliar risco antes de JAKi; considerar profilaxia antiviral em alto risco; monitorar de perto.
• Preferir dupilumab/tralokinumab em histórico de herpes recorrente.
• Revisar vacinação contra zoster antes de iniciar JAKi quando aplicável.

8. Conclusões e Recomendações

• EH é emergência dermatológica — suspeitar e tratar imediatamente.
• Suscetibilidade multifatorial: barreira cutânea, imunidade inata, genética (COL23A1, TSLP), ↓RNase 7.
• Biológicos (dupilumab/tralokinumab) = menor risco de herpes; JAKi = maior risco (especialmente zoster).
• Educar paciente para sinais precoces; considerar profilaxia antiviral quando JAKi for indispensável.

Referências (seleção 2024–2025)

• Coorte/segurança JAKi e biológicos: BioDay – JEADV, 2025 | Meta-análise JAKi – IJD, 2025
• EH & patogênese: Cureus, 2024 | J Med Virol – RNase 7, 2024 | J Med Virol – sfTSLP, 2024 | JACI – COL23A1, 2025
• Biológicos (dupilumab/tralokinumab): JEADV – dupilumab, 2025 | BJD – tralokinumab, 2025
• Guias/visões gerais: Am J Clin Dermatol, 2025 | Ann Allergy Asthma Immunol, 2025